肺癌治疗现状

• 发病率和死亡率上升
• 靶向和免疫治疗发展
• 化疗仍为重要手段

小细胞肺癌（SCLC）

局限期SCLC

• 术后辅助化疗方案
  • 推荐：含铂辅助化疗（EP或EC方案）
  • 证据：日本JCOG9101研究、美国国家癌症数据库分析
• 同步放化疗中的化疗方案
  • 推荐：EP或EC方案，放疗尽早介入
  • 证据：JCOG9104研究、荟萃分析

广泛期SCLC

• 一线化疗方案
  • 推荐：ICIs联合EP或EC方案、EP或EC方案、IP或IC方案、EL方案
  • 证据：IMpower133研究、CASPIAN研究等多项研究
• 二线及以上化疗方案
  • 推荐：拓扑替康、初始EP或EC方案、其他可选方案
  • 证据：拓扑替康对比CAV方案研究等多项研究

复发小细胞肺癌治疗

• 拓扑替康
  • 1.25mg／㎡，静脉滴注，第1 - 5天，每21天1周期
  • 2.3mg／㎡，口服，每日1次，第1 - 5天，每21天1周期
• 伊立替康：60mg/㎡，静脉滴注，第1、8天，每21天1周期
• 吉西他滨：1000mg/㎡，静脉滴注，第1、8天，每21天1周期
• 多西他赛：75mg/㎡，静脉滴注，第1天，每21天1周期
• 紫杉醇：175mg/㎡，静脉滴注，第1天，每21天1周期
• 替莫唑胺
  • 75mg/㎡，口服，第1 - 21天，每28天1周期
  • 200mg/㎡，口服，第1 - 5天，每28天1周期
• 芦比替定：3.2mg/㎡，静脉滴注，第1天，每21天1周期

老年SCLC治疗

• 综合体能、器官功能、基础疾病制定方案
• 体能状态良好、器官功能好
  • 标准联合化疗
  • 有指征联合放疗，首选依托泊苷联合铂类
• 无法接受标准化疗：单药或减量联合方案
• 体弱或不愿静脉用药：口服依托泊苷
• 一般情况差：对症支持治疗

非小细胞肺癌（NSCLC）

围手术期治疗

新辅助治疗

• 推荐方案
  • IIA - IIIB期潜在可切除：纳武利尤单抗联合化疗（证据1类，强推荐）
  • IIA - IIIB期潜在可切除：帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、度伐利尤单抗、特瑞普利单抗联合化疗（证据1类，中推荐）
  • 不适用ICIs：含铂双药化疗（证据1类，强推荐）
• 证据研究
  • Checkmate 816：纳武利尤单抗联合化疗提高pCR率和EFS
  • Keynote 671：帕博利珠单抗联合化疗提升EFS等指标
  • RATIONALE 315：替雷利珠单抗联合化疗提高MPR率和pCR率
  • AEGEAN：度伐利尤单抗联合化疗提高pCR率和MPR率
  • Neotorch：特瑞普利单抗联合化疗提高MPR率和pCR率
  • CheckMate - 77T：纳武利尤单抗联合化疗延长EFS
  • Meta分析：新辅助化疗提高5年生存率

辅助治疗

• 推荐方案
  • IB - IIIA期根治术后
    • EGFR敏感突变：奥希替尼或埃克替尼
    • ALK融合：阿来替尼
    • 未行新辅助：辅助化疗后序贯阿替利珠单抗或帕博利珠单抗
    • 术前新辅助化疗联合免疫：免疫巩固治疗（帕博利珠单抗等）
  • 辅助化疗：长春瑞滨等＋顺铂或卡铂
• 证据研究
  • CALGB9633：IB期部分患者辅助化疗获益
  • LACE荟萃分析：II - III期术后辅助化疗提升5年生存率
  • IMpower 010：II - IIIA期术后PD - L1＞1％，辅助化疗后阿替利珠单抗延长DFS
  • Keynote 091：IB（＞4cm） - IIIA期术后，辅助化疗后帕博利珠单抗延长DFS
  • 围手术期免疫治疗研究：帕博利珠单抗等用于术后辅助

局部晚期NSCLC化疗

• 推荐方案
  • 同步放化疗后：度伐利尤单抗巩固治疗
  • 同步或序贯放化疗后：舒格利单抗巩固治疗
  • 同步放化疗：EP方案等
  • 序贯放化疗：紫杉醇＋卡铂等
• 证据研究
  • PACIFIC：同步放化疗后度伐利尤单抗延长PFS和OS
  • GEMSTONE - 301：同步或序贯放化疗后舒格利单抗延长PFS
  • Meta分析等：同步放化疗优势及方案对比

晚期NSCLC化疗

EGFR敏感突变晚期NSCLC

• 推荐方案
  • 一线首选：EGFR - TKI治疗
  • 可选策略：吉非替尼等联合化疗
  • 耐药后方案：含铂双药化疗±贝伐珠单抗；培美曲塞＋顺铂＋贝伐珠单抗＋信迪利单抗
• 证据研究
  • JMIT等研究：靶向联合化疗延长PFS
  • IMPRESS研究：耐药后含铂双药化疗推荐
  • ORIENT - 31研究：四药联合延长PFS
  • MARIPOSA - 2研究：埃万妥单抗联合化疗提高ORR和PFS

EGFR 20 插入突变 NSCLC

• 推荐参考晚期驱动基因阴性 NSCLC（证据等级：1 类；推荐级别：强）
• 后线治疗可选择舒沃替尼（证据等级：1 类；推荐级别：弱）

驱动基因（非 EGFR 突变）阳性 NSCLC

• 推荐：ALK 融合、ROS - 1 融合、BRAF V600E 突变、NTRK 融合、RET 融合、MET 14 跳跃突变患者靶向治疗失败后，推荐含铂双药±贝伐珠单抗

驱动基因阴性的非鳞 NSCLC

• 推荐方案
  • 培美曲塞＋铂类联合帕博利珠单抗或卡瑞利珠单抗或信迪利单抗或替雷利珠单抗或舒格利单抗或阿替利珠单抗或特瑞普利单抗（证据等级：1 类；推荐级别：强）
  • 不适用 ICIs 的患者，可用含铂双药联合贝伐珠单抗 - 贝伐珠单抗维持治疗（证据等级：1 类；推荐级别：强）
  • 伴有 ICIs 及贝伐珠单抗治疗相对或绝对禁忌证的患者，可行含铂双药治疗（证据等级：1 类；推荐级别：强）
  • 四药联合即紫杉醇＋卡铂＋贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗、白蛋白紫杉醇＋卡铂联合阿替利珠单抗、恩度联合长春瑞滨＋顺铂及纳武利尤单抗＋伊匹木单抗＋两周期培美曲塞＋铂类（证据等级：1 类；推荐级别：中）

晚期肺鳞癌

• 推荐方案
  • PD - L1 表达肿瘤阳性细胞比率≥50％，可选择单药帕博利珠单抗或阿替利珠单抗
  • PD - L1 低表达或未知状态的患者，推荐免疫联合化疗，方案包括紫杉醇或白蛋白紫杉醇＋铂类联合帕博利珠单抗或替雷利珠单抗、紫杉醇＋铂类联合卡瑞利珠单抗或舒格利单抗或派安普利单抗、白蛋白紫杉醇＋铂类联合斯鲁利单抗、吉西他滨＋铂类联合信迪利单抗（证据等级：1 类；推荐级别：强）
  • 不适宜行 ICIs 治疗的患者，推荐顺铂或卡铂联合吉西他滨或多西他赛或紫杉醇或脂质体紫杉醇或紫杉醇聚合物胶束，其他可选方案包括奈达铂联合多西他赛（证据等级：1 类；推荐级别：强）、白蛋白紫杉醇＋卡铂（证据等级：1 类；推荐级别：中），纳武利尤单抗＋伊匹木单抗＋2 个周期紫杉醇＋铂类（证据等级：1 类；推荐级别：中）

特殊人群

• PS评分2分的晚期肺癌患者
  • 单药化疗较最佳支持治疗能延长生存并提高生活质量
  • 可选择的单药化疗方案：吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、多西他赛、培美曲塞（非鳞癌）
• PS评分≥3分的患者
  • 建议最佳支持治疗
• 一线化疗进展后，PS评分0 - 2分的患者
  • 二线推荐化疗方案
    • 多西他赛、培美曲塞（证据等级：1类；推荐级别：强）
    • 吉西他滨（证据等级：2类；推荐级别：中）
    • 长春瑞滨（证据等级：2类；推荐级别：中）

总结与展望

• 肺癌治疗走向精准化、多样化
• 化疗是肺癌内科治疗重要组成部分
• 规范化疗药物使用可提高化疗效果、改善预后
• 本指南为临床医师提供循证医学意见及规范用药